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¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado?

Cómo afiliarse subsidiado

¿Quiénes deben afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud?

En el Régimen Subsidiado en Salud deben estar afiliadas las personas pobres y vulnerables del país, es decir, las clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén, siempre y cuando no estén afiliadas al régimen contributivo, especiales o de excepción, y las poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes y población gitana (conocida como ROM), entre otros.

¿Qué es el Sisbén?

El Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP). El Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios. Cada programa social que otorga subsidios establece cuáles son los puntajes para acceder a los respectivos beneficios.

Después de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje del Sisbén obtenido y el nivel que obtuvo en el Régimen Subsidiado en Salud. Si la familia pertenece a los niveles 1 o 2 tiene el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado.

¿Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con el puntaje obtenido?

Si considera que el puntaje obtenido por la Encuesta Sisbén es muy alto debe dirigirse a la oficina del Sisbén de su municipio y solicitar la aplicación de la encuesta nuevamente por inconformidad en el puntaje. Para esto debe presentar la cédula de ciudadanía.

¿Cuál es el procedimiento para afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud?

  • Tener aplicada la encuesta Sisbén
  • Estar dentro de los rangos establecidos (nivel 1 o 2 del Sisbén)
14 ciudades Otras cabeceras Área rural
Puntaje nivel I 0 - 47,99 0 - 44,79 0 – 32,98
Puntaje nivel II 48,00 – 54,86 44,80 - 51,57 32,99 – 37,80
  • Escoger libremente la EPS del Régimen Subsidiado que esté autorizada para operar en su municipio.

Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén. En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras.

¿Cómo se afilian las poblaciones especiales prioritarias?

Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén. En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras.

¿A partir de qué momento se hace efectiva la afiliación al Régimen Subsidiado en Salud?

La afiliación al Régimen Subsidiado en Salud se hace efectiva cuando se diligencia y suscribe el formulario de afiliación ante la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada, teniendo derecho a la prestación de servicios desde ese momento.

¿Quiénes no tienen derecho de beneficiarse del Régimen Subsidiado en Salud?

No pueden estar en el Régimen Subsidiado en Salud las personas que tengan vínculo laboral vigente –a menos que por disposición legal estén –exonerados– o quienes reciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo. Tampoco los pensionados o los beneficiarios de otras personas que estén afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del régimen contributivo o a cualquiera de los regímenes especiales o de excepción.

Las personas con capacidad de pago que se encuentren afiliadas al Régimen Subsidiado, responderán ante la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) y ante las demás autoridades competentes, por no cumplir con la obligación de realizar los respectivos aportes en el Régimen Contributivo.

¿Cuáles son los beneficios por estar afiliado en el Régimen Subsidiado en Salud?

Recibir los mismos servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, tales como atención de urgencias en cualquier IPS pública o privada de todo el país, consulta médica general y odontológica, atención en ortopedia y traumatología, servicios de laboratorio clínico, procedimientos quirúrgicos, atención en ginecoobstetricia, oftalmología, medicina interna, neurología, dermatología y psiquiatría, suministro de medicamentos, servicios ambulatorios y hospitalización, entre otros.

¿En el Régimen Subsidiado hay lugar al pago de incapacidades o de licencias de maternidad y/o paternidad?

No. En el Régimen Subsidiado en Salud no se pagan incapacidades por enfermedad general, ni por maternidad, ni paternidad, pues estas solo se reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen Contributivo. Tampoco se pagan licencias por accidentes o enfermedades laborales, ya que únicamente tienen derecho a estas los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo y al Sistema de Riesgos Laborales, a través de las denominadas ARL (Administradoras de Riesgos Laborales).

¿En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar cuotas moderadoras?

Ningún usuario o afiliado al Régimen Subsidiado debe pagar cuotas moderadoras por la prestación de los servicios cubiertos en el POS.

¿En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar copagos? ¿En qué casos se está exento de estos pagos?

Si. Se deben pagar copagos por los servicios cubiertos en el Régimen Subsidiado en Salud, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los niños durante el primer año de vida, las poblaciones especiales como los niños abandonados mayores de un año; los indigentes; las personas desplazadas; los indígenas; las personas de la tercera edad en protección en ancianatos; la población rural migratoria, los gitanos y las personas desmovilizadas.

De igual manera, también está exenta de copagos la atención para cualquier población de cualquier edad y condición socioeconómica en los siguientes servicios:

  • Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones.
  • Servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
  • Programas de control en atención maternoinfantil.
  • Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
  • Atención de enfermedades catastróficas o de alto costo.
  • Atención de urgencias.
  • La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS y consulta de urgencia.
  • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías.

Así mismo, están exonerados de copagos los grupos de población a que hace referencia la pregunta 20 de la presente Cartilla.

¿Cuánto deben pagar por copago los afiliados del nivel 2 del Sisbén?

Máximo el 10% de lo que cueste la atención por una enfermedad o evento, y hasta medio salario mínimo en el año si es atendido varias veces por la misma enfermedad.

Si es atendido por distintas enfermedades o eventos durante el año, la suma de todos los copagos que cancele no debe ser superior a un salario mínimo mensual vigente.

¿Qué son las cuotas de recuperación y la tarifa plena, y quienes deben pagarlas?

Son los dineros que deben pagar a las IPS las personas no afiliadas al régimen contributivo, ni subsidiado en Salud, que necesiten atención médica, así como las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente:

  • Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
  • La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBÉN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBÉN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
  • Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban tenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b.
  • La población con capacidad de pago pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.
  • El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Tránsito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya.

¿Si ya me encuentro afiliado al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y con la aplicación de la metodología III...

¿Si ya me encuentro afiliado al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y con la aplicación de la metodología III obtengo un menor o mayor puntaje al que tenía, hay lugar a que se ajuste el mismo de conformidad con la actual metodología?

Si la persona se afilió al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y posteriormente le aplican la metodología III, y con esta queda con un puntaje inferior o superior con el que se afilió, la entidad territorial discrecionalmente validará el puntaje que le sea más beneficioso al afiliado, a fin de procurar el acceso efectivo a los servicios de salud.

Si no me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud por no tener capacidad de pago para afiliarme...

Si no me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud por no tener capacidad de pago para afiliarme al Régimen Contributivo, pero tampoco cumplo los requisitos para beneficiarme del Régimen Subsidiado, ¿cómo me garantizan la prestación de servicios de salud que llegue a requerir?

De requerirse la prestación de servicios de salud por parte de población pobre no asegurada, la Entidad Territorial deberá garantizar la atención con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones (SGP) para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberán cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar.