Encuesta de salud

Te invitamos a completar la siguiente encuesta para identificar tus riesgos en salud y así brindarte el cuidado que necesitas. La información compartida en este formulario será manejada confidencialmente.

Datos personales

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Correo electrónico *

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Encuesta

1. ¿Cómo consideras tu estado de salud actual? *

2. ¿Sufres de alguna enfermedad crónica ya diagnosticada? *

3. ¿Actualmente estás siendo tratado/a con algún medicamento? *

4. ¿Tienes tu esquema de vacunación completo? *

5. ¿Has sido hospitalizado en el último año? *

6. ¿Has asistido a control médico en el último año? *

7. ¿Cuál es tu peso (en kilogramos)? *

8. ¿Cuánto mides (en centímetros)? *

9. ¿Tienes algún tipo de discapacidad? *

11. ¿Estás embarazada? *

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