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Entre las funciones de Coosalud EPS está la de organizar la forma y los mecanismos, a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional, especialmente las contenidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se entiende como el conjunto de servicios y tecnologías estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad y que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud que tiene todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Su contenido y su forma de prestación está regulada en los manuales de procedimientos y guías de atención integral expedidos por el Ministerio de Salud.
Estos son, en forma agrupada, las actividades y procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios del Régimen subsidiado:
Deben entenderse como no financiados con dichos recursos aquellos servicios y tecnologías que cumplan alguna de las siguientes condiciones:
De acuerdo con el procedimiento técnico científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente, a través de la Resolución 330 de 2017, el Ministerio de Salud y Protección Social determina los servicios y tecnologías que deberán ser excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud en cumplimiento de la Ley 1751 de 2015. El listado de servicios y tecnologías que serán excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, se adoptan mediante acto administrativo del Ministerio de Salud y Protección Social que contiene el anexo técnico.
El presupuesto máximo transferido a cada EPS o EOC financiará los medicamentos APME (Alimentos para Propósitos Médicos Especiales) que corresponden a productos para brindar soporte nutricional, procedimientos y servicios complementarios asociados a una condición de salud, que se encuentren autorizadas por autoridad competente del país, que no se encuentren financiados por la UPC, ni por otro mecanismo de financiación y que no se encuentren excluidos de acuerdo con lo establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.
Los usuarios pueden acceder a los servicios cubiertos por los presupuestos máximos, a través del aplicativo Mipres, una herramienta web dispuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social, en donde los profesionales de la salud, competentes y autorizados, reportan los servicios o tecnologías que no son cubiertos por la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
En la consulta con su médico, el profesional solicita, a través del aplicativo web Mipres, el servicio o medicamento requerido para su tratamiento. Si su médico comete un error en la formulación que hizo por Mipres, es él mismo quien debe verificar la radicación de la prescripción y realizar la corrección en un tiempo máximo de 24 horas.
Si la EPS no hace la entrega de los medicamentos, debido a que la prescripción no cumple criterios del anexo técnico, el médico debe volver a formularla correctamente, caso en el cual se empezará a contar el tiempo como si fuera la primera radicación.
Cuando se trate de soporte nutricional, servicios complementarios y medicamentos incluidos en los listados UNIRS y el conformado con los reportes de las Sociedades Científicas, los casos deben ser aprobados por las juntas de profesionales de la salud de las IPS.
El médico debe formular la cantidad de los medicamentos. de acuerdo con su presentación (caja, frasco, etc.). Es decir: si le prescribe 30 tabletas, el medicamento debe venir en esa misma cantidad, y no en una menor.
La EPS consulta la plataforma Mipres, para realizar la gestión de las prescripciones de sus afiliados a través del direcciona- miento a su red de prestadores de servicios de salud y pro- veedores de medicamentos e insumos, para la programación de las entregas hasta el reporte del suministro final de estos.
Los usuarios pueden acceder a estos servicios a través del aplicativo Mipres. En la consulta con su médico, el profesional solicita a través del aplicativo web Mipres, el servicio o medicamento requerido para su tratamiento. Cuando se trate de soporte nutricional, servicios complementarios y medicamentos incluidos en los listados UNIRS y el conformado con los reportes de las Sociedades Científicas, los casos deben ser aprobados por las juntas de profesionales de la salud de las IPS.
La EPS realiza el direccionamiento en el aplicativo para que los prestadores de servicios y proveedores de medicamentos programen las entregas y debe hacer seguimiento hasta el suministro final del servicio al afiliado.
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